3月内分泌代谢领域高分文献集锦（5篇）

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NEJM：低危甲状腺癌术后无放射性碘治疗的非劣效性评估

甲状腺癌术后的放射性碘治疗（RAI）旨在清除残留的正常甲状腺组织并治疗持续性疾病。多年以来，甲状腺手术联合术后RAI治疗一直是甲状腺癌的标准治疗方案。然而，对于大多预后良好的低危甲状腺癌，是否应该进行RAI治疗，以及如何选择治疗剂量，一直是备受争议的话题。
本月The New England Journal of Medicine 发布了一项3期、前瞻性随机对照试验（ESTMABL2），旨在探讨低危甲状腺癌术后进行或不进行RAI治疗对于患者结局的影响。
 研究纳入了18岁以上的低危甲状腺癌患者，在随机分组前2~5个月接受甲状腺全切术。术后患者随机接受1.1 GBq（30 mCi）的放射性碘治疗（RAI组）或不接受放射性碘治疗（无RAI组）。主要研究终点为无RAI组在未发生复合终点方面（功能性、结构性和生物学异常）不劣于对照组，次要终点为生活质量、焦虑和复合终点的预后因素等。 最终RAI组（n=363）有16例（4.4%）患者发生复合终点，未发生复合终点的患者百分比为95.6%；无RAI组有15例（4.1%）患者发生了复合终点，发生复合终点的患者百分比95.9%。两组未发生复合终点的组间差异为-0.3%，达到非劣效性阈值。发生的复合终点事件包括8例功能性或结构性异常，以及25例生化异常（表1）。

表1. 随访3年内RAI组和非RAI组发生的事件数量和类型

在次要终点方面，除RAI组在随机分组后2个月时更常见泪腺不适以外，其他次要终点评分相似。在预后因素方面，肿瘤大小≤14 mm、Tg高于0.5 ng/ml和1 ng/ml的患者发生复合终点的风险更高。 该研究表明，在低危甲状腺癌患者中，甲状腺切除术后不进行RAI治疗对于复合结局的疗效不劣于术后低剂量RAI治疗。随着对甲状腺癌“个体化管理“理念的推行，在缺乏证据支持明确获益的情况下，对于低危甲状腺癌患者的RAI治疗选择应该更为谨慎，避免过度治疗。全文资源：

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2111953. 

2

Lancet内分泌子刊：肥胖者复杂共病风险显著增加肥胖是代谢性疾病、心血管疾病和慢性肾脏疾病等多系统疾病的共同危险因素，因此肥胖者的无病生存时间较体重健康者显著缩短，并且多重疾病的累积可进一步增加提早死亡的风险。然而，目前缺乏关于肥胖与复杂共病（合并四种及以上疾病）关联的剂量反应关系评估。 本月The Lancet Diabetes & Endocrinology 发布了一项观察性研究，旨在探讨肥胖如何影响复杂共病的发生¹。

研究数据基于两项芬兰队列研究，共包括114 657名16~78岁的成人，并通过UK Biobank中499 357名成人的数据进行重复。研究者根据基线时的BMI将对象分为肥胖（≥30 kg/㎡）、超重（25~29.9 kg/㎡）、健康体重（18.5~24.9 kg/㎡）和体重过低（<18.5 kg/㎡）。通过国家医疗记录随访研究对象的疾病和死亡情况，并探讨BMI与共病的关联。
 最终对芬兰队列进行了平均12.1年随访，对UK Biobank数据进行了平均11.8年随访。肥胖与21个非重叠性的心脏代谢、消化系统、呼吸系统、神经系统、骨骼肌肉系统和感染性疾病有关。与体重正常者相比，肥胖者发生至少一种肥胖相关疾病的风险为2.83（95%CI 2.74~2.93），发生两种相关疾病的风险为5.17（95%CI 4.84~5.53），发生复杂共病的风险为12.39（95%CI 9.26~16.58）。健康人群在75岁前发生复杂共病的比例与肥胖者55岁前发生复杂共病的比例相当，并且肥胖严重程度与复杂共病呈剂量反应关系（图1）。与肥胖相比，超重与多重共病的关联较轻微（HR=2.67）。对UK Biobank数据的分析进一步确证了上述结论。

图1.芬兰队列（A） 和UK Biobank队列（B）中不同年龄的肥胖和正常体重者发生单纯和复杂共病的累积发病率

 本研究表明，肥胖者发生复合共病的风险可达健康人群的十倍以上，并且发生复合共病的时间显著提前。与该研究结果一致，本月JAMA Network Open 发布的一项前瞻性研究也表明，中年时期超重的人群在65岁后累积患病率更高、人均寿命更短，医疗支出更多²。因此，良好的体重管理有助于降低个体发生多种疾病的风险，并减轻医疗负担，应受到患者和临床医生的重视。全文资源：

1.https://www.thelancet.com/journals/landia/article/PIIS2213-8587(22)00033-X/fulltext

2.https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2790100.

3

Lancet内分泌子刊：母体甲状腺功能异常与妊娠期高血压性疾病风险增加有关妊娠期高血压疾病包括妊娠期高血压和先兆子痫，是不良母婴结局的重要原因。研究发现，甲状腺激素可通过调节胎盘生长发育以及血管内皮功能，影响妊娠期高血压疾病的发生。多项观察性研究报道甲状腺功能异常可显著增加妊娠期高血压疾病的风险，但不同研究采取的甲状腺功能测定方法和结局定义异质性较大。
本月The Lancet Diabetes & Endocrinology 发布了一项系统综述和荟萃分析，旨在综合既往文献探讨甲状腺功能异常与妊娠高血压和先兆子痫的关联。

研究纳入了2019年12月前发表的关于母体甲状腺功能指标（包括促甲状腺激素（TSH）、游离甲状腺素（FT₄）和抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb））与妊娠高血压和/或子痫前期关联的前瞻性队列研究，排除存在甲状腺疾病、多胎妊娠或服用影响甲状腺功能药物的患者。主要结局为确诊的妊娠高血压和先兆子痫。 最终分析纳入了19项队列研究，共46 528名妊娠女性，其中39 826名女性的甲功数据有明确分类（3.2%为亚临床甲减，2.3%为孤立性低甲状腺素血症，1.6%为亚临床甲亢，0.8%为临床甲亢）。与甲功正常的女性相比，亚临床甲减与先兆子痫风险增加有关（2.1% vs 3.6%，OR=1.53，95% CI 1.09~2.15）（图1）。并且，亚临床甲减和临床甲亢均与由妊娠高血压或先兆子痫组成的复合结局风险增加有关。不过，亚临床甲亢、低甲状腺素血症或TPOAb阳性与妊娠高血压或先兆子痫均无显著关联。

图1.甲状腺功能与妊娠期高血压疾病的荟萃分析结果

 在连续性分析中，TSH水平过高或过低均与先兆子痫风险增加有关（P=0.0001），但FT₄水平与研究结局无显著关联（图2）。

图2. 母体血清TSH水平与妊娠高血压疾病风险的剂量反应关系

 该研究显示，与甲功正常的妊娠女性相比，亚临床甲减患者发生先兆子痫的风险较高。并且，剂量反应分析表明，孕期TSH水平过高或过低均与先兆子痫风险增加有关。因此，在孕前和孕早期筛查甲状腺功能并对甲功异常者进行密切管理，有助于降低妊娠期高血压疾病及其导致的不良母婴结局风险。全文资源：

https://www.thelancet.com/journals/landia/article/PIIS2213-8587(22)00007-9/fulltext.

4

JAMA子刊：低卡路里饮料替代含糖饮料与代谢指标改善有关摄入过量含糖饮料（SSBs）是肥胖率持续上升的重要原因，因此各国膳食指南鼓励使用健康饮品替代含糖饮料。目前的争议在于，不同研究中摄入低卡路里或零卡路里饮料（LNCSBs）对于肥胖和心脏代谢指标的影响并不一致，因此无法确定LNCSBs能否作为SSBs的安全替代品。
本月JAMA Network Open 发布了一项荟萃分析，旨在评估饮用LNCSBs与体重和心脏代谢风险因素的影响。
 研究者检索了2021年12月前对比引用LNCSBs、SSBs和/或水对人体影响的RCT研究，主要结局为研究对象体重改变，次要结局包括对脂肪分布、血糖控制、血脂、血压、非酒精性脂肪肝病和尿酸水平的评估。 最终纳入了17项RCT研究，包括1733名有糖尿病风险的超重或肥胖患者。分析表明，用LNCSBs替代SSBs与体重减轻（MD，-1.06 kg，95%CI -1.71~-0.41 kg）、BMI降低（MD，-0.32，95%CI -0.58~-0.07）、身体脂肪百分比减少（MD，-0.6%，95%CI -1.03%~-0.18%）和肝细胞脂肪减少（SMD -0.42，95%CI -0.7~-0.14）有关（图1）。 

图1. 用LNCSBs替代SSBs对结局影响的荟萃分析

 用水替代SSBs与结局指标无显著关联。用LNCSBs替代水可能与糖化血红蛋白水平增加（MD，0.21%，95%CI 0.02%~0.40%）、收缩压降低（MD，-2.63 mmHg，95%CI -4.71~-0.55 mmHg）有关（图2）。

图2. 用LNCSBs替代水对结局影响的荟萃分析

 该研究显示，用LNCSBs替代SSBs与体重和心脏代谢危险因素轻度改善有关，并且未观察到有害风险。因此，对于难以戒掉高糖饮料的超重或肥胖患者，可考虑以无糖饮料替代含糖饮料。不过，由于纳入研究的随访时间较短、异质性较大，尚不确定以用无糖饮料替代水对于代谢指标的影响。

全文资源：

https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2790045. 

5

JAMA子刊：合并NAFLD的T2DM患者低血糖风险增加低血糖是糖尿病治疗的常见不良事件，与跌倒、痴呆、心血管疾病和死亡风险增加显著相关。早期发现低血糖的危险因素，加强对高危患者的随访和风险管理，是避免低血糖及其相关不良事件发生的重要措施。
非酒精性脂肪肝疾病（NAFLD）是常见的代谢性疾病，并且与肥胖和胰岛素抵抗有关。本月JAMA Network Open 发布了一项回顾性队列研究，旨在探讨T2DM患者中，合并NAFLD是否会进一步增加低血糖事件的风险。

研究基于南韩国民健康保险系统队列，纳入年龄20岁以上的T2DM患者，以基线脂肪肝指数（FLI）作为NAFLD的标记物，主要结局为确诊的严重低血糖事件。 最终研究纳入了1 946 581名T2DM患者，平均随访5.2年，共发生45 135（2.3%）例低血糖事件。与未发生低血糖的研究对象相比，发生低血糖的对象年龄更高（67.9 vs 57.2岁，P<0.001），BMI更低（24.2 vs 25.1，P<0.001）。在未调整肥胖状态时，NAFLD患者较非NAFLD患者发生低血糖的风险更低；然而，在调整BMI等多种混杂因素后，FLI和低血糖事件呈J形关联，NAFLD患者具有更高的低血糖风险（aHR=1.26，95%CI 1.22-1.30）（图1）。这一关联在女性（aHR=1.29）、体重不足（aHR=1.71）的患者中更为明显（图2）。 

图1. 脂肪肝指数与严重低血糖风险的剂量反应关系（模型1为未调整模型，模型2和模型3为调整混杂因素模型）

 

图2. 不同亚组中脂肪肝指数与严重低血糖事件风险的关联

 该研究表明，合并NAFLD可使T2DM患者发生严重低血糖事件的风险显著增加。因此，在临床管理中应注意评估糖尿病患者的脂肪肝检查指标，对于合并NAFLD的糖尿病患者，要更关注其低血糖的风险评估和管理。此外，文章在多因素校正前后得出的结论不同，提示在临床研究过程中注意排除混杂因素对于结果的干扰。

原文链接：

https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2789273.

文：付金蓉 中国医科大学附属第一医院

责编：Rena

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